產后出血多發生在胎兒娩出后2小時內，可發生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，若失血過多可并發彌散性血管內凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現休克。需要注意在休克早期由于機體內的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內，但此時仍需要嚴密監測，對風險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發生休克，且不易糾正。因此，對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。

產后出血的發病原因依次為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

1.宮縮乏力

是產后出血最常見的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內環、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發生產后出血。常見的因素有：①全身因素：產婦因對分娩過度恐懼而極度緊張，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協調或宮縮乏力。此種情況在臨產后可能需要使用鎮靜劑及麻醉劑等將引增加產后宮縮乏力而引起產后出血;②產科因素：產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭，或產程過快，均可引起子宮收縮乏力;羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產后肌纖維縮復能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴重貧血、宮腔感染等產科并發癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力;③子宮因素：子宮肌纖維發育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。

2.胎盤因素

占產后出血原因的20%左右。根據胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內引起胎盤滯留;宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產后出血，且血塊多聚于子宮腔內，進而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時處理則形成惡性循環并導致嚴重后果;胎盤粘連發生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多;也可由于既往多次刮宮或宮腔操作使，使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

3.軟產道裂傷

軟產道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變;急產、產力過強，巨大兒;陰道手術助產;軟產道檢查不仔細，遺漏出血點?？p合、止血不徹底等。

4.凝血功能障礙

常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數由原發性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。

5.子宮內翻

少見，多因第三產程處理不當造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。

1.加強產前檢查對有產后出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應積極做好防治產后出血的準備工作。積極糾正貧血、治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。

2.產程中識別產后出血高危因素產程中識別產后出血高危因素，及時干預處理。避免產程過長，注意產婦進食、休息等情況，產程較長的孕婦應保證充分能量攝入，及時排空膀胱，必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。第二產程注意控制胎頭娩出速度，避免產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴，以免損傷軟產道。對于產程過長、急產或活躍期至第二產程較快的孕產婦，均應警惕產后出血。及早上臺準備接生，適時應用宮縮劑，恰當按摩子宮，準確計量出血量。

3.積極處理第三產程第三產程積極干預能有效減少產后出血量。主要的干預措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出后，預防性應用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素;胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出;胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產道損傷，發現問題及時處理。

4.其他產后2小時是發生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應及時排空膀胱。產后24小時之內，應囑產婦注意出血情況。產后有出血量增多趨勢的患者，應認真測量出血量，以免對失血量估計不足。

生產過程中和產后大出血是產科死亡的最主要原因，在過去都說女性生孩子一腳在人間一腳在地域，就是說明的生產的危險性：現在各方面的搶救措施都比較完善了，一般不會出現生命危險的，但是有可能為此切除子宮來搶救生命的。

產后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血，加強宮縮是最迅速有效的止血方法。

(1)去除引起宮縮乏力的原因(2)按摩子宮(3)宮縮劑(4)宮腔填塞(5)B-Lynch縫合(6)結扎雙側子宮動脈上、下行支及髂內動脈(7)壓迫腹主動脈(8)經導管動脈栓塞術(TAE)(9)子宮切除

2.軟產道損傷所致出血

1在充分暴露軟產道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷?？p合時盡量恢復原解剖關系，并應超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動出血，也應當進行縫合。血腫應切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。如子宮內翻及時發現，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納(必要時可麻醉后還納)，還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產婦疼痛劇烈并多有休克表現，臨床中常需在麻醉及生命體征監測下進行復位。如經陰道還納失敗，可改為經腹部子宮還納術，如果患者血壓不穩定，在抗休克同時行還納術。對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術修補術或行子宮切除術。

3.胎盤因素所致出血

(1)胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血 胎兒娩出后超過30分鐘，雖經一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經完全剝離但嵌頓于宮腔內，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態下徒手取出。

(2)胎盤植入或胎盤穿透 已明確胎盤植入者，不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產后大出血?？梢愿鶕ケP植入面積大小及所在醫院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞止血，如果出血過多且經上述方法止血無效，為挽救產婦生命應及時選擇子宮次全或全子宮切除術。

4.凝血功能障礙所致出血

應在積極救治原發病基礎上確診應迅速補充相應的凝血因子。血小板：血小板低于(20～50)×109/L或血小板降低出現不可控制滲血時使用;新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原;冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L;凝血酶原復合物。

5.防治休克

(1)發生產后出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮靜劑等，以防休克發生。出現休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因導致的多器官功能障礙綜合征(MODS)。因此救治關鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。

(2)低血容量休克的早期診斷對預后至關重要。傳統的診斷主要依據為病史、癥狀、體征，包括精神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(40mmHg)或脈壓差減少(100/min、中心靜脈壓(CVP)小于5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)小于8mmHg等指標。有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監測和預后判斷中具有重要意義。

(3)有效的監測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導和調整治療計劃，改善休克患者的預后。一般臨床監測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態等監測指標。心率加快通常是休克的早期診斷指標之一。血壓至少維持平均動脈壓(MAP)在60～80mmHg比較恰當。尿量是反映腎灌注較好的指標，可以間接反映循環狀態。當尿量小于0.5mL/(kg·h)時，應繼續進行液體復蘇。體溫監測亦十分重要，當中心體溫低于34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙。強調在產后出血1000mL左右時，由于機體代償機制可能產婦的生命體征仍在正常范圍內，不容忽視觀察產婦早期休克表現并及時救治，同時應加強實驗室監測。

(4)在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。在一般情況下，輸注晶體液后會進行血管內外再分布，約有25%存留在血管內;而其余75%則分布于血管外間隙以補充組織間隙液體丟失量，同時維持組織間隙酸堿平衡，但過量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，并且具有一定的劑量相關性。白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風險臨床應用較少。

6.輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。產后出血、失血性休克時，機體發生自身輸血(即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應)和自身輸液的病理生理改變以達到機體代償作用。尤其是當機體處于失代償階段時原則上應快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細胞能夠進行正常的氧合代謝。因為在子宮肌纖維處于嚴重缺血缺氧狀態下對宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎上凝血因子的補充以糾正凝血功能異常也很重要。強調產后出血液體復蘇一定是依據產后出血發生后機體發生的病理生理改變，根據產后出血量及生命體征監測情況，在規范化液體復蘇治療的基礎上選擇個體化的液體復蘇治療方案。同時應注意及時糾正酸中毒、保護胃腸黏膜屏障功能，維持體溫也是復蘇的關鍵，因此應采取加溫輸血以提高復蘇成功率。

7.預防感染由于失血多，機體抵抗力下降，加之多有經陰道宮腔操作等，產婦易發生產褥感染，應積極防治。

產后出血對孕婦危害嚴重，處理不及時，出血量多者將并發休克、凝血功能障礙，又會進一步加重產后出血患者的病情。在血源缺少的基層醫院，嚴重的產后出血還會導致產婦死亡;產婦休克嚴重、持續時間長，經搶救即使存活下來，將來也可繼發垂體前葉功能減退后遺癥，表現為產后無乳、閉經、性欲減退、毛發脫落等。目前，產后出血仍是我國孕產婦死亡的首位原因。由于該并發癥對產婦危害嚴重，而且絕大多數產后出血可以避免，故應特別注意預防和處理。