妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期危害極大的一種疾病，其發(fā)病原因尚未明確,但一致認(rèn)為它不是感染也不是遺傳性疾病，損害特征為肝細(xì)胞有微泡脂肪浸潤和線粒體異常，本病與脂肪代謝異常有關(guān)。該疾嚴(yán)重威脅孕媽媽和寶寶的健康,患者寶寶死亡率可達(dá)85%,孕媽常死于肝外并發(fā)癥,此病要做到及時(shí)檢查診斷及治療,以降低母兒死亡率.

1、B超檢查為首選影像學(xué)檢查方法。AFLP的B超最初示肝形態(tài)大小正常或腫大，肝回聲彌漫性增強(qiáng)，光點(diǎn)細(xì)而密，呈雪花狀，稱“亮肝”;隨著病情進(jìn)展，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻并超過腎皮質(zhì)或脾，呈明亮肝，肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)模糊，膈肌顯示不清，后方回聲衰減明顯，偶見脾梗死或腹水。超聲可檢出肝脂肪含量達(dá)30%以上的脂肪肝，而肝脂肪含量達(dá)50%以上時(shí)，超聲診斷敏感性更高。

2、CT檢查：CT平掃是目前評(píng)估脂肪肝的常用方法之一。

AFLP時(shí)CT常表現(xiàn)為早期肝形態(tài)大小正常，肝均勻一致的密度彌漫減低，肝實(shí)質(zhì)的密度低于脾、肝內(nèi)血管和腎實(shí)質(zhì);晚期肝體積縮小，肝實(shí)質(zhì)密度更低，肝內(nèi)血管顯示更清晰。肝脾衰減比>1，提示脂肪肝。

3、MRI脂肪肝在正相位(In：Phase)序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，在反相位(Out—of—Phase)圖像上呈低信號(hào)，肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)在正相位上較反相位上明顯減低。與脾比較，脂肪肝信號(hào)明顯低。

肝穿刺活檢

是確診AFLP的方法。診斷的關(guān)鍵是對(duì)冷凍切片的肝活檢組織進(jìn)行特異性脂肪染色。病理檢查示肝細(xì)胞呈泡沫狀脂肪變性。氣球樣變、微泡性脂滴、巨大空泡序貫出現(xiàn)，和病情發(fā)展一致，但不提示預(yù)后。肝細(xì)胞壞死及炎性細(xì)胞浸潤為其另一病理改變特征。電鏡下見到枯否細(xì)胞內(nèi)吞噬較多脂滴，具有早期診斷及鑒別診斷意義。

線粒體腫脹呈多形性，基質(zhì)內(nèi)有結(jié)晶體等改變，為本病超微結(jié)構(gòu)的改變特征。

妊娠期急性脂肪肝鑒別診斷

與AFLP易于混淆的主要疾病是急性病毒性肝炎、子癰前相關(guān)肝疾病和四環(huán)素引起的脂肪肝，上述四種疾病臨床表現(xiàn)極相似。但病史和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有助于鑒別。AFLP多發(fā)生于第3次妊娠婦女，AST中度或明顯增高，常發(fā)生DIC，發(fā)生于妊娠的35周后，肝活檢為微泡型脂肪肝。急性病毒性肝炎可在妊娠的任何時(shí)期發(fā)生，有肝炎密切接觸史，肝炎病毒血清標(biāo)志陽性，血清轉(zhuǎn)氨酶升高比AFLP明顯，且DIC在病毒性肝炎不多見。子癇前相關(guān)肝病總是伴有高血壓和蛋白尿，而子癇前常缺乏妊娠脂肪肝，子瘸前相關(guān)肝病比AFLP有較大程度的血液學(xué)異常和肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重病例常發(fā)生肝梗塞和出血。四環(huán)素目前臨床上已很少應(yīng)用，因此由四環(huán)素引起脂肪肝的病例已很少見到。主要發(fā)生在使用大劑量四環(huán)素或有腎功能損害的病人。另外，還應(yīng)與HELLP(溶血、肝酶增高、低血小板綜合征)鑒別。本病主要表現(xiàn)有上腹或右上腹痛(75%)、頭痛、視力改變、出血、黃疸、腹瀉、肩痛或頸痛等。少見表現(xiàn)有低血糖昏迷、低血鈉及皮質(zhì)性盲等。嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫綜合征、肝出血、肝破裂、DIC、急性腎功能衰竭、腹水和肝性腦病。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血涂片有網(wǎng)織紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞及棘紅細(xì)胞增加，血小板減少，總膽紅素、AST增高，低膽固醇和低甘油三酯血癥。

妊娠期急性脂肪肝原因

妊娠急性脂肪肝的病因主要分為2大方面：病因與發(fā)病機(jī)理，病因尚不甚明確，與脂肪代謝異常有關(guān);病理，AFIP的組織學(xué)表現(xiàn)，在光鏡下小葉結(jié)構(gòu)完整，小葉見水腫，常見于疾病的早期和恢復(fù)期。下面是引起妊娠急性脂肪肝的病因的詳細(xì)內(nèi)容：

病因與發(fā)病機(jī)理：

目前病因尚不甚明確，但一致認(rèn)為它不是感染也不是遺傳性疾病，損害特征為肝細(xì)胞有微泡脂肪浸潤和線粒體異常，提出本病與脂肪代謝異常有關(guān)。目前主要觀點(diǎn)是：胎兒和/或母親的長鏈三羥酰基輔酶A脫氫酶(LCHAD)的突變與母親孕期AFLP：發(fā)生有關(guān)。具體機(jī)制也存在爭議，可能是胎兒產(chǎn)生的脂肪酸代謝中間產(chǎn)物造成母體多臟器損傷，或母親線粒體脂肪酸代謝受阻，使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪由5%，上升到13%-19%。導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤。除LCHAD酶的缺陷，其他因素如：第一胎，男性胎兒及多胎妊娠也是危險(xiǎn)因素。

另有人提出與凝血病理異常有關(guān)，據(jù)妊娠兔DIC時(shí)的實(shí)驗(yàn)觀察在其分娩前后，因DIC使肝微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。有報(bào)告ALFP、妊高征、合并DIC的孕婦、產(chǎn)婦的肝活檢發(fā)現(xiàn)均有不同程度的肝細(xì)胞脂肪浸潤，表明與共同的凝血異常病理引起的變化相關(guān)。

病理：

AFIP的組織學(xué)表現(xiàn)，在光鏡下小葉結(jié)構(gòu)完整，小葉見水腫，壓迫竇狀隙，小葉中央肝細(xì)胞組織浸潤有微泡脂滴，脂滴直徑>1μm，為AFLP的特征。上述改變見于疾病的早期和恢復(fù)期，此時(shí)常與病毒性肝炎水腫變性的肝細(xì)胞相混淆。偶而有廣泛的肝細(xì)胞漿氣球樣變，脂肪沉積總是在小葉中央?yún)^(qū)域(3區(qū))，第1區(qū)和2區(qū)受累變化較多。脂肪染色，如紅油“0”、蘇丹Ⅲ、甲苯胺藍(lán)、四氯化鋨染色呈陽性，有助于診斷口組織冰凍切片時(shí)，如果用常規(guī)的組織固定，脂肪可因固定而被除去，加上脂肪變形，可使病損遺漏。進(jìn)一步發(fā)展為微泡性脂滴，直徑為2~21μm，常伴有部分肝細(xì)胞胞漿呈彌漫性氣球樣變.2/3病側(cè)有輕度至中度肝內(nèi)膽汁淤積，以小葉中央膽管為多見，亦可有明顯的淤膽，包括毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成及急性膽管炎改變，少數(shù)病例顯示膽管增生。3/4病例出現(xiàn)髓外造血，出現(xiàn)巨核細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。病情進(jìn)一步發(fā)展肝細(xì)胞出現(xiàn)巨大空泡。可無肝細(xì)胞壞死和細(xì)胞溶解，最多見的是單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，25%活檢顯示在小葉肝細(xì)胞間或門脈匯管區(qū)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，如果不進(jìn)行脂肪染色，這些組織學(xué)表現(xiàn)與病毒性肝炎相似。肝細(xì)胞胞漿凝固、核變小、出現(xiàn)空泡，胞體縮小至正常細(xì)胞的1/3大小，偶有嗜酸小體和有絲分裂相。融合的中央帶偶見凝固壞死。竇狀隙缺乏纖維蛋白沉積，少數(shù)中央靜脈炎。匯管區(qū)、中央靜脈間距縮小，互相靠攏，甚至出現(xiàn)管腔關(guān)閉。枯否細(xì)胞增生，體積增大，吞噬活躍，胞質(zhì)內(nèi)有泡沫細(xì)胞殘骸和脂褐素。

電鏡下見到肝細(xì)胞水腫，胞漿內(nèi)含有許多小的脂肪沉積，脂肪也存于溶酶體、粗面與滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和Golgi裝置。糖原耗空，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增殖，在Golgi裝置脂蛋白顯著缺乏，線粒體腫脹增大呈多形性，基質(zhì)內(nèi)有片狀結(jié)晶體。枯否細(xì)胞內(nèi)吞噬較多脂滴，具有早期診斷及鑒別診斷意義。膽管擴(kuò)張有微絨毛喪失，毛細(xì)膽管管腔有沉積物。

妊娠期急性脂肪肝的預(yù)防

妊娠期出現(xiàn)的脂肪肝包括妊娠嘔吐引起的脂肪肝和晚期妊娠引起的急性脂肪肝。前者見于孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重而長時(shí)間的嘔吐后，可有飲食攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，補(bǔ)充足夠的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)后肝損傷即可消失。隨著妊娠嘔吐的緩解與控制，肝功能損害和脂肪肝均可完全復(fù)原。該病一旦診斷明確，應(yīng)盡早作剖腹產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。急性脂肪肝常可迅速康復(fù)，從而保住母嬰生命，自然分娩、引產(chǎn)只會(huì)加重病情，故有弊無利。預(yù)防呼吸道感染以及避免使用四環(huán)素可能有助于減少妊娠期急性脂肪肝的發(fā)生。

妊娠期急性脂肪肝的保健

預(yù)后：病人肝為可逆性改變，一般于產(chǎn)后4周左右恢復(fù)正常，肝無傷痕遺留。但脂肪肝產(chǎn)婦的新生兒可發(fā)生乙酰輔酶A脫氫酶長鏈功能障礙和脂肪酸氧化障礙，也可發(fā)生脂肪肝，所以妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)婦的孩子應(yīng)追蹤觀察。AFLP病人再次妊娠仍有一定的復(fù)發(fā)傾向，所以，AFLP病人康復(fù)后，應(yīng)盡量避免再次妊娠。一定需要再次妊娠者需密切觀察隨訪。如果出現(xiàn)任何早期征象，則應(yīng)及早處理。產(chǎn)后臨床癥狀約數(shù)周逐漸消失，但各臟器病理改變約需1個(gè)月余才能恢復(fù)。

飲食：

1、脂肪肝吃哪些食物對(duì)身體好：

1)高蛋白飲食，每天每公斤體重可給1.2～1.5克，高蛋白可保護(hù)肝細(xì)胞，并能促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。蛋白質(zhì)供給，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占適當(dāng)比例，例如豆腐、腐竹等豆制品，瘦肉、魚、蝦、脫脂奶等。

2)保證新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜供應(yīng)，以滿足機(jī)體對(duì)維生素的需要。但含糖多的蔬菜及水果不可進(jìn)食過多。

3)含有甲硫氨基酸豐富的食物，如小米、莜麥面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜頭、海米、干貝、淡菜等食品可促進(jìn)體內(nèi)磷脂合成，協(xié)助肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的轉(zhuǎn)變。

2、脂肪肝最好不要吃哪些食物：

忌辛辣和刺激性食物，如洋蔥、蒜、姜、辣椒、胡椒、咖喱和酒類等：少用肉湯、雞湯、魚湯等含氮浸出物高的食物。

妊娠期急性脂肪肝的治療

妊娠急性脂肪肝的治療概要：

妊娠急性脂肪肝應(yīng)予以護(hù)肝、補(bǔ)充凝血因子等治療。糾正凝血功能障礙，防治并發(fā)癥DIC是ALFP導(dǎo)致死亡的直接原因。對(duì)終止妊娠后仍出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙、代謝紊亂和肝。同時(shí)注意糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。肝移植治療等。

妊娠急性脂肪肝的詳細(xì)治療：

治療

1、終止妊娠一旦確診，不論病情輕重、病期早晚，都應(yīng)盡快終止妊娠。應(yīng)予以護(hù)肝、補(bǔ)充凝血因子等治療，病情穩(wěn)定后24～48h采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)中麻醉最好選擇硬膜外或局麻，以免加重肝負(fù)擔(dān)。注意防止產(chǎn)后出血。因病人多伴有腹水，術(shù)后腹腔放置引流管，以利腹膜透析，減輕肝負(fù)擔(dān)，緩解腹脹，有利于傷口愈合。

2、糾正凝血功能障礙，防治并發(fā)癥DIC是ALFP導(dǎo)致死亡的直接原因。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和血小板的情況，預(yù)防DIC的發(fā)生，早期治療DIC。對(duì)于DIC大出血的病人，應(yīng)在輸血、補(bǔ)充血小板和凝血因子的情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)重者甚至應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)充凝血因子和血紅蛋白。出現(xiàn)DIC時(shí)，早期應(yīng)用肝素，同時(shí)監(jiān)測凝血指標(biāo);合并凝血機(jī)制障礙性出血時(shí)，酌情輸血小板、新鮮血、凝血酶原復(fù)合物以及纖維蛋白原。適當(dāng)應(yīng)用抑酸藥物防治消化道出血。

3、血漿置換聯(lián)合血液濾過對(duì)終止妊娠后仍出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙、代謝紊亂和肝。腎功能異常病人，可通過血漿置換聯(lián)合血液濾過進(jìn)行治療，迅速、有效地清除體內(nèi)膽紅素、肌酐及中分子的炎癥介質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，使肝腎功能得到保護(hù)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)、凝血功能恢復(fù)，為各臟器的修復(fù)創(chuàng)造較好的條件。

4、重癥監(jiān)護(hù)給予中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，提供積極的治療。同時(shí)注意糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂。

5、積極保肝、護(hù)腎治療補(bǔ)充足夠能量，并給予甘草酸制劑、氨基酸、腺昔蛋氨酸及各種維生素。若出現(xiàn)肝腎綜合征，可給予大劑量呋塞米和小劑量多巴胺，使尿量增多，必要時(shí)行血液透析，可盡早恢復(fù)腎功能。

6、最大限度地支持營養(yǎng)治療讓病人進(jìn)低脂肪、低蛋白、高維生素、高糖類飲食，合并腹腔積液時(shí)低鈉飲食。保肝治療的同時(shí)可每天交替輸注新鮮血漿和(或)清蛋白，改善低蛋白血癥，有利于肝細(xì)胞再生，增加血漿滲透壓和有效循環(huán)量，減輕腹水，防治腦水腫，補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的凝血因子，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。

7、應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染

8、肝移植治療對(duì)于不可逆轉(zhuǎn)的肝衰竭病人，國外采用肝移植和人胎肝細(xì)胞移植治療AFLP有許多成功的報(bào)道，我國有成功的個(gè)案報(bào)道，但AFLP病人肝臟具有潛在逆轉(zhuǎn)能力，不應(yīng)過早考慮肝移植。

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